Stationäre Behandlungsleistungen
Die stationären Heilbehandlungstarife umfassen zumeist folgende Leistungsbereiche:
Allgemeine Krankenhausleistungen
Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus werden als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet. Als Regelleistungen gelten dabei der
allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des
Entbindungspflegers.
Wahlleistungen
Als Wahlleistungen gelten einerseits die Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt, andererseits die Unterbringung in einem Ein- oder
Zweibettzimmer, da diese Leistungen nicht als allgemeine Krankenhausleistungen gelten. Die beiden Wahlleistungen können zusammen erbracht werden.
Leistungsumfang
Der Leistungsumfang kann hinsichtlich der Unterbringung im Einbett- und/oder Zweibettzimmer mit oder ohne Arztwahl unterschiedlich geregelt sein. Einige
Versicherer bieten Tarife mit einer Wahlmöglichkeit zwischen Ein- und Zweibettzimmerunterbringung. Überwiegend sehen die Versicherer jedoch unterschiedliche
Tarife mit getrennten Leistungen und Beiträgen vor. Bei einem Vergleich ist deshalb darauf zu achten, auf welchen Leistungsumfang tatsächlich Anspruch
besteht.
Unterkunftszuschlag
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie Fernsehgerät oder
Internetanschluss erstattet.
Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen
Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für
Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die
durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind.
Krankentransportkosten
Die Krankentransportkosten werden normalerweise für Hin- und Rücktransporte im Krankenwagen zum und vom nächstgelegenen Krankenhaus erstattet, teilweise für
Transporte bis zu 100 Kilometer Entfernung. Bei Transporten mit Rettungshubschraubern sind die Kosten bis zum Krankenhaus eingeschlossen.
Krankenrücktransport und Rettungsflug aus dem Ausland sind teilweise als Leistung vorgesehen, soweit die Rückreisekosten diejenigen für eine gesunde Person
übersteigen. Grundsätzlich erstattet zwar jede Gesellschaft die Kosten eines medizinisch notwendigen Krankentransportes, jedoch ergeben sich bei Transporten
aus dem Ausland einige Unterschiede. Teilweise ist der Versicherungsschutz über Ergänzungstarife oder über eine Auslandsreise Krankenversicherung zu
erreichen. Desgleichen ergeben sich Leistungsunterschiede bei der Kostenerstattung von Taxi Beförderungen.
Stationäre Kuren
Bei stationären Kuren leisten die meisten Versicherer einen Zuschuss zur Unterbringung und Verpflegung. Zumeist ist die Vereinbarung von Zusatztarifen als
Kurkostentarife erforderlich, um entsprechende Leistungsansprüche zu erhalten. Ferner ist die Höhe der Erstattungssätze und die Zahl der Kuren in bestimmten
Zeiträumen unterschiedlich geregelt.
Stationäre Vorsorgeuntersuchungen
Die Leistung für stationäre Vorsorgeuntersuchungen ist in einigen wenigen Tarifen in bestimmten Grenzen mitversichert.
Stationäre Behandlungen in gemischten Anstalten
Die stationären Vorsorgeuntersuchungen wird nur bei vorheriger schriftlicher Zusage erbracht. Die Kostenerstattung für stationäre Behandlungen in gemischten Anstalten ist damit
abhängig von der vor Behandlungsbeginn durch den Versicherer gegebenen Kostenübernahme. Gemischte Anstalten sind Krankenanstalten, die auch Kuren und
Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen.
Die Versicherer leisten bei medizinischer Notwendigkeit, teilweise vorbehaltlich einer Entscheidung im Einzelfall oder in besonderen Fällen und in akuten
Notfällen oder unter Umständen gar nicht. Deshalb ist auch hier eine vorherige Absprache mit dem Versicherer zu empfehlen, damit keine Missverständnisse
entstehen.
Behandlungen im Ausland
Bei gezielten Behandlungen im Ausland werden die Kosten nur nach vorheriger Genehmigung übernommen, und zwar innerhalb von Europa teils in unbegrenzter
Höhe, teils bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen oder nur für einen befristeten Zeitraum. Es geht dabei um Behandlungen und Operationen bei
Krankheiten und Gebrechen, die in der Bundesrepublik Deutschland mit neuartigen Behandlungsmethoden oder wegen fehlender Erfahrung noch nicht ausgeführt
werden können. Eine vorherige Absprache mit dem Versicherer ist erforderlich.
Stationäre Pflege
Eine Leistung des Versicherers für die stationäre Pflege ist in aller Regel nur durch die Vereinbarung von Zusatztarifen möglich.
Beleghebamme
Leistungen der Beleghebamme werden im Rahmen der dafür vorgesehenen Gebührenordnung übernommen.
Ambulante Entbindung
Bei einer ambulanten Entbindung wird meist eine Pauschale von z.B. 1.000 EUR gezahlt. Diese Pauschale wird nicht auf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet.
Schönheitsoperationen
Schönheitsoperationen mit stationärem Aufenthalt werden teils nur bei einem vorausgegangenen Unfall übernommen, teils hängt die Entscheidung der
Kostenübernahme vom Einzelfall ab. Außerdem muss die medizinische Notwendigkeit gegeben sein. Die meisten Versicherer leisten deshalb nur für den Fall der
Wiederherstellungschirurgie nach einem Unfall.
Medizinische Notwendigkeit
Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum
Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Wann diese Voraussetzung erfüllt ist, kann im Einzelfall sehr fraglich
sein. Im Zweifel muss ein Sachverständiger hierzu Auskunft geben. Der Versicherungsnehmer muss beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war.
Hinweis
Ob eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann beispielsweise bei Gewichtsreduktion wegen Übergewicht/Fettleibigkeit/Adipositas strittig
sein. Es stellt sich die Frage, ob Übergewicht eine Krankheit oder ein Risikofaktor ist, und inwieweit Nulldiäten hinsichtlich eines dauerhaften Heilerfolges
und der Erziehung des Patienten zu richtigem Essverhalten tatsächlich die richtige Therapieform darstellt. Heute wird im Regelfall bei Nulldiät die
wissenschaftliche Anerkennung verweigert. Auch bei stationärer Heilbehandlung aufgrund von Tuberkulose, Geisteskrankheiten sowie bei Behandlung von
Rheumakranken in speziellen Rheumakliniken ist die vorherige Verständigung mit dem Versicherer angebracht.
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